В    ________________________________________           
_____________________________________________
(Наименование организации)
От__________________________________________
____________________________________________
             (ФИО)                                           
   Проживающего по адресу:_____________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(адрес регистрации)                              
Сведения о лицах, зарегистрированных совместно с получателем услуги по адресу:
№
п/п	
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
Дата рождения	
Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Согласен (-на) на обработку персональных данных	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
      В соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку, использование, передачу ____________________________________________________________________________ 

в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и исполнительной власти, государственным и муниципальным учреждениям) моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (регистрации), паспортные данные). Согласие действует на срок предоставления услуги.
       Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных федеральным законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» осуществляется на основании моего заявления.
       Предупрежден(а) об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений и документов, в которых они содержатся.

_____________________              ___________________           _________________________
 (дата)                                                  (подпись)                                             (расшифровка подписи)