Список кредиторов гражданина

Информация о гражданине	
фамилия	обязательно		
имя	обязательно		
отчество	при наличии		
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества	обязательно		
дата рождения	обязательно		

I. Сведения о кредиторах гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
за исключением возникших в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№
п/п	Содержание обязательства	Кредитор	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего	в том числе задолженность		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№
п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Недоимка	Штрафы, пени и иные санкции	
2.1				
2.2				
2.3				

Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

	

II. Сведения о кредиторах гражданина
(по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей,
которые возникли в результате осуществления гражданином
предпринимательской деятельности)	
1	Денежные обязательства	
№
п/п	Содержание обязательства	Кредитор	Место нахождения (место жительства) кредитора	Основание возникновения	Сумма обязательства	Штрафы, пени и иные санкции	
					всего	в том числе задолженность		
1.1								
1.2								
1.3								
2	Обязательные платежи	
№
п/п	Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа	Недоимка	Штрафы, пени и иные санкции	
2.1				
2.2				
2.3				

Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):

	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		 г.				
							(подпись гражданина)		(расшифровка подписи)